la mutuelle santé

Mutuelle Santé

Principaux taux de prise en charge de la Mutuelle du Nickel

La Mutuelle du Nickel intervient en complément du RUAMM et sur la base des tarifs conventionnels de la CAFAT.

Elle rembourse le petit risque à 60%, le risque dentaire à 50% et le moyen risque à 30% (sauf pour les actes K et KC à 40%)

Grille complète des prestations MDN

Prestations de la Mutuelle du Nickel

Taux de remboursement CAFAT et Mutuelle en vigueur au 1er janvier 2024

*Tout remboursement s’entend sur la base du tarif de convention en rigueur.

¹ Application du TM (Ticket Modérateur) : lorsque la prise en charge du petit risque atteint 100%, la législation en vigueur impose un abattement de 10% TM sur les remboursements des assurés à titre obligatoire.

² Forfait FH06 et autres forfaits oxygénothérapie enfant moins de 18 ans

^a Si le traitement a débuté avant le 16e anniversaire

Détails des remboursements	Contrat Simple Cotisation 3370 F		Contrat Clair Cotisation 4670 F		Contrat Nickel Cotisation 5970 F
Actes	CAFAT	MDN	CAFAT	MDN	CAFAT	MDN
SOINS MÉDICAUX¹
Médecins généralistes/spécialistes
Consultation, visites	40%	60%	40%	60%	40%	60%
Actes de spécialité (K1 à K4)	0%	60%	0%	60%	0%	100%
Actes de spécialité (K5 à K79)	60%	40%	60%	40%	60%	40%

Radiologie
Actes de radiologie (Z-ZER-ZM-ZPPR)	40%	60%	40%	60%	40%	60%
Forfait technique SCANNER	40%	60%	40%	60%	40%	60%
Forfait technique IRM	40%	60%	40%	60%	40%	60%
Forfait ostéodensitométrie (2 fois maxi)	0%	60%	0%	100%	0%	100%

Frais dentaires
Consultation dentaire	40%	60%	40%	60%	40%	60%
Soins dentaires (SC-TC-ZD)	40%	50%	40%	60%	40%	60%
Extractions (DC)	60%	40%	60%	40%	60%	40%
Traitement d’orthodontie (TO)^a	40%	100%	40%	200%	40%	400%
Hors traitement d’orthodontie	40%	50%	40%	60%	40%	60%
Prothèses dentaires (SPR)	40%	100%	40%	200%	40%	400%
Prothèses dentaires et orthodontie non remboursables par la CAFAT (SPTO)	0%	10 000F / an	0%	20 000F / an	0%	50 000F / an
Implants dentaires	0%	50 000F x2 / an	0%	50 000F x3 / an	0%	70 000F x3 / an

Biologie
Analyses (B-BF)	40%	60%	40%	60%	40%	60%
Acte d’anato-pathologie (P)	40%	60%	40%	60%	40%	60%
Prélèvements (PB-KB)	0%	60%	0%	100%	0%	100%

Sage-femmes
Consultations et visites	40%	60%	40%	60%	40%	60%
Acte de spécialités (hors maternité)	60%	40%	60%	40%	60%	40%
Acte de spécialités (pose DIU)	80%	20%	80%	20%	80%	20%

Auxiliaires médicaux
Acte infirmiers (AMI) refusé par la CAFAT	0%	60%	0%	100%	0%	100%
Acte kinésithérapie (AMS-AMK) refusé par la CAFAT	0%	60%	0%	100%	0%	100%
Acte kinésithérapie suivant niveau de prise en charge CAFAT	40%	60%	40%	60%	40%	60%
	50%	50%	50%	50%	50%	50%
	60%	30%	60%	40%	60%	40%
	70%	30%	70%	30%	70%	30%
Acte orthophoniste (AMO) refusé par la CAFAT	0%	60%	0%	100%	0%	100%
Acte orthophoniste accepté par la CAFAT	50%	30%	50%	50%	50%	50%
Acte orthoptiste (AMY) refusé par la CAFAT	0%	60%	0%	100%	0%	100%
Acte orthoptiste (AMY) accepté par la CAFAT	50%	30%	50%	50%	50%	50%
Acte podologue (AMP)	0%	60%	0%	60% + 2 000F x3 / an	0%	100% + 3 500F x3 / an
Semelles orthopédiques (SEML)	0%	60%	0%	100%	0%	200%
Ostéopathie-chiropraxie	0%	4 000F x3 / an	0%	4 500F x4 / an	0%	5 500F x4 / an

Hébergement Dumbéa Mutualité (pour raison médicale)	0	4 000F / j (30j / an)	0	4 000F / j (30j / an)	0	4 000F / j (30j / an)

Forfait obsèques (au décès du membre participant)	0	100 000F	0	100 000F	0	100 000F

Optique
Monture (forfait 6300 F)	40%	60%	40%	60%	40%	100%
Forfait Monture	0%	3 000F / an	0%	5 000F / an	0%	8 000F / an
Verres	40%	60%	40%	60%	40%	100%
Forfait verres	0%	2 000F par verre / an	0%	5 000F par verre / an	0%	7 000F par verre / an
Lentilles refusées par la CAFAT	0%	0%	0%	0%	0%	Forfait 10 000F / an

Pharmacie
Médicaments petit risque	40%	60%	40%	60%	40%	60%
Contraceptif	80%	20%	80%	20%	80%	20%
Contraceptif (droits CAFAT fermés)	0%	60%	0%	60%	0%	100%
LPPR suivant niveau PC CAFAT	50-60-70%	50-40-30%	50-60-70%	50-40-30%	50-60-70%	50-40-30%

Accessoires LPPR
Audioprothésiste
Appareil	60%	140%	60%	140%	60%	140%
Piles	60%	30%	60%	40%	60%	40%

Oxygénothérapie	50%	30-40%²	50%	50%	50%	50%

LPPR	50-60-70%	30%	50-60-70%	50-60-70%	50-60-70%	50-60-70%

Hospitalisation
Forfait journalier (hors gros risque)	0%	0%	0%	1 000F	0%	100%
Chambre particulière (hors gros risque)	0%	0%	0%	0%	0%	5 000F / jour
Frais d’accompagnant (en cas d’hospitalisation d’un enfant de moins de 12 ans)	0%	0%	0%	0%	0%	1 000F / jour
Autres honoraires (hors gros risque) ≤12 jours	70%	30%	70%	30%	70%	30%

Autres prestations
Forfait suivi psychologique / sophrologique	0%	0%	0%	3 500F x4 / an	0%	4 500F x5 / an
Centres d’optiques mutualistes	0%	0%	0%	3 500F x3 / an	0%	4 500F x5 / an

Contrats optionnels Entreprises : Contrat Clair et Nickel

Ces contrats sont ouverts aux entreprises qui souhaitent offrir une meilleure prise en charge à leurs salariés.

Pour connaitre les différentes prises charges des contrats Simple, Clair et Nickel :

Reportez-vous au Tableau détaillé dans les Informations à télécharger.

◊ Pas d'avance d'argent grâce au tiers payant

Des conventions avec divers organismes vous permettent de bénéficier du tiers-payant et de ne pas faire l’avance des frais
médicaux. Vous en bénéficierez sur présentation de votre carte d’adhérent :

– L’audition Mutualiste ;

– Les pharmacies Mutualistes et Pharmacies privées ;

– Nos centres de soins mutualistes (dentaires, ophtalmologie et optique) de la Mutuelle du Nickel ;

– Le Centre Médico-Social CAFAT de Rivière Salée ;

– Le Centre Hospitalier Territorial et Centres Hospitaliers Provinciaux ;

– La Clinique de l’île Lou Magnin (INM) ;

– Les Fournisseurs de matériels pour les patients souffrant de l’apnée du sommeil ;

– Les Radiologue et laboratoires pour les actes onéreux et les examens pré-opératoires ;

– La Clinique mutualiste Montsouris à Paris ;

◊ Section locale CAFAT

Lors des remboursements médicaux, la Mutuelle règle en une seule fois la part Mutuelle et la part CAFAT.

Pour certains formulaires ou pièces administratives, un seul interlocuteur se charge de la transmission, c’est plus simple et tellement plus rapide.

◊ Virements hebdomadaires / Décomptes mensuels

La Mutuelle effectue ses règlements sur votre compte bancaire de manière hebdomadaire.

Elle vous expédie mensuellement un décompte de prestations qui détaille l’ensemble des remboursements effectués durant le mois précédent.

Vous pourrez effectuer facilement vos rapprochements et demander des explications sur vos remboursements au service Mutuelle santé de Doniambo.